Les Lasers en Dermatologie

 

Les Lasers en dermatologie

Le laser est devenu un terme générique qui répond pourtant à une définition bien précise.

La dermatologie a bénéficié de l'essor des nouvelles technologies avec des lasers de plus en plus performants que ce soit pour traiter des angiomes, des cicatrices gênantes, pour faire disparaître des tatouages...

Leur usage ne doit pas faire oublier que leurs indications répondent à une évaluation médicale du bénéfice-risque pour le patient.

Comment ça marche

Le terme L.A.S.E.R est l'acronyme anglo-saxon de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.

Il existe de multiples appareils qui permettent d'émettre un rayon lumineux visible ou invisible par l'oil humain.

Ce rayon de lumière est composé de photons, qui quantifient l'énergie transmise.

La couleur du photon même invisible se détermine en physique par une longueur d'onde : ? exprimé en nanomètre (unité de mesure) .Ces longueurs d'ondes appartiennent à une bande spectrale qui va des ultraviolets ( UV) , le visible avec les couleurs de l'arc en ciel jusqu'aux infrarouges.

Si les photons sont tous de la même longueur d'onde (monochromatique), il s'agit d'un laser.

Si les photons ont des longueurs d'onde différentes (polychromatiques), il s'agit alors d'une lampe flash (ou lumière intense pulsée).

Les L.E.D (light emitting diode) sont un troisième dispositif lumineux. Elles ont une bande spectrale restreinte de quelques nanomètres, quasiment comme le laser mais l'énergie lumineuse est par contre très inférieure.

Dans un but de traitement, le rayon lumineux monochromatique ou polychromatique se focalise sur une cible cutanée afin de modifier la structure de cette dernière : détruire, chauffer, coaguler, etc...

Enfin, certains appareils couplent plusieurs longueurs d'onde pour optimiser le résultat, d'autres peuvent être associés à d'autres types d'ondes non lumineuses comme la radiofréquence ou des ondes acoustiques.

Pour quoi faire ?

Les trois cibles essentielles de la peau qui vont absorber les photons sont l'hémoglobine, la mélanine et l'eau.

Par des effets thermiques ou d'énergie plus ou moins prononcés, on peut couper, détruire ou modifier la structure cellulaire ou extracellulaire de la peau jusqu'au niveau de la graisse hypodermique.

Le champ d'application des lasers, lampes flash et maintenant des LED s'élargit un peu plus tous les jours. Les grands classiques que sont les rougeurs de tout type, de la couperose chez l'adulte aux angiomes chez les enfants, les épilations à visée esthétique ou médicales (hyperpilosités pathologiques), la prise en charge des rides, le photorajeunissement ou les détatouages ont des protocoles bien codifiés.

La liste n'est pas exhaustive car de nombreuses publications scientifiques font état de résultat dans de nouvelles indications dermatologiques qu'on n'osait même pas imaginer il y a quelques années.

Il faut toutefois garder à l'esprit qu'un tir laser engendre toute une cascade de réactions chimiques et thermiques. A cet égard, si aucun rapport médical n'a fait l'objet de publication sur l'apparition de cancers cutanés après laser, seul un médecin peut poser l'indication ou décider d'un traitement laser.

L'appareil « universel » n'existant pas encore, le dermatologue ou le centre laser médical dispose la plupart du temps de plusieurs machines pour répondre aux demandes des patients les plus fréquentes.

Attentes des patients et gestion du risque

La nouveauté laisse penser que tout est toujours possible.

Le patient en quête d'un traitement est souvent confronté à de la publicité sur tout support qui vantent les mérites de tel ou tel appareil.

Il faut savoir que le médecin doit utiliser un appareil aux normes médicales (CE médical), avec l'obligation d'une visite de conformité annuelle et doit posséder une assurance de responsabilité professionnelle.

Le dermatologue est le seul spécialiste médical ayant une formation effective sur l'utilisation de ces technologies sur la peau.

Néanmoins, il existe des diplômes de médecins-laseristes destinés uniquement à des médecins.

Il faut mettre en garde le public sur les compétences des médecins en matière de laser et l'inciter à éviter les « centres lasers ou esthétiques » qui ne sont pas médicaux.

La consultation laser

La dermatologie est la spécialité médicale la mieux placée pour à la fois poser le diagnostic et proposer un tel traitement.

Quelque soit le centre médical qui dispose de laser, de lampe flash, de LED, une consultation préalable au traitement est indispensable pour établir le protocole des soins, son déroulement, les suites opératoires attendues, le prix de la prestation et expliquer les éventuels effets secondaires possibles. L'information est donnée lors de la consultation dermatologique et si le traitement nécessite plusieurs séances, seul un médecin a fortiori sera à même d'estimer le résultat pour engager la poursuite du traitement des séances.

Un devis signé peut être remis par le médecin à la demande du patient, ainsi qu'une fiche d'information éclairé après une explication la plus complète possible des patients.

Le plus souvent, l'utilisation de cette technique ne fait pas l'objet d'une prise en charge par la Sécurité Sociale.

Le déroulement de la séance

L'utilisation de la technologie laser doit se faire dans une salle dédiée à la pratique médicale, protégée du public, comportant notamment des lumières et des panneaux : laser attention danger.

La protection oculaire est obligatoire et reste une préoccupation de tous les instants pour le médecin et son patient.

Chaque indication laser est régi par une procédure de traitement bien codifiée qui aura été expliquée pendant la consultation initiale. En schématisant, les tirs de lasers sont effectués par le dermatologue qui déplace la sonde à la surface de la peau en s'aidant de systèmes de visée qui lui permettent de délivrer précisément les doses de lumière et d'énergie souhaitée aux endroits concernés par le traitement.

La majorité des soins par laser gêne au minimum le patient dans sa vie de tous les jours. Habituellement, il peut reprendre ses activités dès l'intervention finie.

Suivant les types de laser, une rougeur, parfois accompagnée de gonflement peut s'installer et durer plusieurs jours. Un maquillage suffit à dissimuler un traitement laser du visage, les soins du reste du corps ne nécessitant aucune précaution particulière. Si la zone traitée est étendue, une application de crèmes hydratantes ou cicatrisantes accélère le retour à la normale de la peau.

La réaction de la peau, suite à l'action du laser, est de type inflammatoire. Il est important de ne pas s'exposer au soleil pour éviter les troubles réactionnels de la pigmentation.

Les risques

Le principal risque auquel s'expose le patient, c'est la brûlure, qui reste rare. De toute type, elle peut être superficielle ou profonde et nécessite toute la compétence d'un médecin pour pouvoir la traiter.

La douleur est variable d'un sujet à un autre et d'un appareil à un autre. Elle peut être réduite pas des crèmes anesthésiantes sur prescription médicale, des anesthésies locales, la pulvérisation d'air froid ou de pièces à main auto-réfrigérées.

L'absence de résultat à la hauteur des espérances des patients est aussi un paramètre à ne pas méconnaitre. L'expérience et l'honnêteté du médecin sont normalement là pour arrêter les frais et les séances avant qu'un contentieux n'apparaisse entre le traitant et le traité.

A titre d'exemple, l'épilation laser ou lampe intense pulsée donne des résultats extrêmement variables selon les zones traitées, le type de poils, sa densité, sa charge pigmentaire. L'épilation donne des résultats exceptionnels mais il reste 10 à 15 % d'échecs. Si après trois séances, aucun résultat n'est perceptible, il est préférable de ne pas s'entêter ou alors il faut changer de dispositifs.

Les dépigmentations sont soit secondaires à un éclaircissement de la peau par une forte absorption du faisceau lumineux par la mélanine de la peau soit secondaire à une brûlure.

Les hyperpigmentations sont réactionnelles après un processus de cicatrisation, d'échauffement cutané surtout chez les sujets de peau foncées.

Coût d'une prestation

La dimension mercantile peut altérer le contrat écrit ou moral et la relation médecin – patient.

Mais l’achat et la maintenance des appareils sont directement imputés sur le coût de la prestation.

A titre d’exemple, un laser à colorant pulsé coûte plus de 100 000 € à l’achat et 5 à 15% de maintenance annuelle. Il est donc tout à fait normal de devoir payer pour une couperose de 120 à 400 € selon la surface traitée. En effet, la durée de vie des machines et des lampes est limitée et directement corrélées aux nombres de tirs.

Un laser ou une lampe intense pulsée épilatoire coûte entre 35 000 et 100 000€, il en coutera de 80 à 150€ pour un maillot selon sa surface également mais aussi la technologie utilisée. Un laser alexandrite nécessite moins de séances (3 à 6) pour obtenir une non-repousse de 75% que la lampe intense pulsée ( 6 à 10), il est donc classique de retrouver une différence de prix.

Conclusion

Les bases fondamentales du photon ont été posées entre autres par Einstein au début du XXe siècle.

Vers 1960, les premiers lasers ont été utilisés sur l'homme, et la technologie n'a de cesse de progresser encore aujourd'hui.

L'usage des lasers mais également de tous les dispositifs destinés au traitement de la peau que ce soit pour des maladies graves comme les cancers ou l'épilation d'un maillot est du ressort de la médecine.

Il faut simplement garder à l'esprit que leur utilisation ne tient pas du miracle mais découle d'une longue et bonne pratique médicale.

Elle suppose donc avant tout acte, un diagnostic, une estimation du bénéfice-risque pour le patient et le savoir quant à la gestion des effets secondaires potentiels.

A ce jour, seul un médecin et en particulier, le dermatologue est capable d'assurer cette fonction.